令和元年度造血幹細胞移植拠点病院研修会参加申込フォーム

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令和元年度造血幹細胞移植拠点病院研修会 第4回造血幹細胞移植セミナー
「現場で使える!造血幹細胞移植前後の知識」

参加者情報について

氏名
(必須)
 名

ふりがな:
 名
所属機関
(必須)
肩書き
(必須)
電話番号
(必須)
※半角英数で記入してください。
(例)011-111-2222
FAX番号 ※半角英数で記入してください。
(例)011-111-2223
生年月日
(必須)
(例)1970/01/01 ※西暦でご入力ください
性別
(必須)
E-Mail
(必須)
お申込完了のご連絡を差し上げますのでお間違えのないようにご注意願います。
また、受信許可設定をお願いいたします(上記参照)。
※半角英数で記入してください。
E-Mail
(必須)
※半角英数で記入してください。
(確認のため再入力してください)
過去参加履歴
(必須)
あり なし
セミナーへの
要望
セミナーで取り上げて欲しいこと、演者に訊いてみたいことなど何でも結構ですのでご記入ください
※1回のお申し込みで1名様のみの受付となります。
※他の参加希望者様の氏名を入力されても受付できません。
交通費 要否
(必須)
不要
宿泊費 要否
(必須)
不要

旅程について(旅費が「不要」の場合は以下は記入不要)

出張期間
(交通費又は宿泊費「要」の場合は必須)
月 日 ~ 月 日帰り 1泊2日
宿泊先(予定)
(交通費又は宿泊費「要」の場合は必須)
    
(宿泊先ホテル名、自宅、親戚宅、知人宅のいずれかをご入力ください)   (宿泊先市町村名)
※2019年6月より「研究機関における公的研究費の管理・監査のガイドライン(実施基準)」に基づき、宿泊先の申告が必要となりました。
出張期間が1泊2日の方は宿泊費支給の要・不要に関わらず必ず入力をお願いいたします。
※宿泊ホテルの記載が無い場合宿泊費が支給できません。必ず宿泊予約をした上で、セミナーへお申込みいただくようお願いいたします。
※自宅泊、親戚宅泊、知人宅泊の場合は宿泊費は不支給となりますのでご了承ください。
交通機関
(交通費又は宿泊費「要」の場合は必須)
鉄道 航空機 バス
備考 交通機関が航空機の場合は、使用理由をご記入ください。
特記事項があればご記載ください。

お支払いについては、こちら(「セミナー等参加旅費の支払いについてのご案内」)をご覧ください。

旅費のお振込先について(旅費が「不要」の場合は記載不要)

※本人確認のため自宅郵便番号及び住所・自宅電話(または携帯電話)を必ずご記入ください。
自宅郵便番号 ※ハイフンを入れてご入力ください。
自宅住所 ※ローマ数字は使用できません。
自宅または
本人携帯電話番号
※半角英数で記入してください。
(例)011-111-2222
金融機関 コード  ※半角数字4ケタでご入力ください。

銀行 信用金庫 組合
店舗名 店番号  ※半角数字3ケタでご入力ください。

本店 支店 出張所
預貯金種別 普通 当座預金
口座番号  ※半角数字7ケタでご入力ください。
口座名義  名

フリガナ: ※半角カナでご入力ください。
 名

上記内容を確認後、「確認」ボタンをクリックし次ページにお進みください。

入力情報はSSL暗号化通信により守られます。

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※ご登録いただきました個人情報に関しましては、連絡のために利用させていただくほか、お申し込みいただいた旅行において運送・宿泊機関等の提供するサービスの手配及び受領のための手続にあるいは当該学会の円滑な運営のために必要な範囲内で利用させていただきます。

なお弊社の個人情報保護方針・取扱いについては下記の弊社のホームページにてご確認いただけます。

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