第136回日本消化器病学会北海道支部例会
第130回日本消化器内視鏡学会北海道支部例会

事前参加登録

1.Enter

*印は必須項目です

登録者情報

参加登録者氏名*
参加登録者氏名（フリガナ）*
参加登録者の所属先名（正式所属名）*

（例）勇民大学　医学部　医学情報学科　のように途中に空白（スペース）を入れてください。
参加証に印字する所属名
（スペース含む15文字まで）*

所属名が15文字を超える場合は省略をして、15文字以内にお収めください。
郵送先の選択*
（プログラムの送付先）
  • 所属先
  • 自宅
  • その他
郵送先の郵便番号*

半角英数字でご入力ください　例:060-0807 ハイフォンを入れて下さい。
郵送先の住所*

プログラムが確実に届く住所をご入力ください。
郵便が確実に届くための追加情報*

ビル、会社名、マンション名、部屋番号、大学名、所属部署など
電話番号*

演者、座長の方は当日ご連絡できる携帯電話をご入力願います。

メールアドレス*

Gmail, hotmail, Outlookなどのフリーメールをお使いの一部の皆様に、運営事務局からのメール（自動配信メール）をお送りできない事象が発生しております。 メールの不着を防ぐため、上記以外の有効なメールアドレスを使用いただくよう推奨いたします。
メールアドレス(確認用)*
参加区分*

複数選択可
  • 座長
  • 演者
  • 参加者
  • 主催者・関係者
  • 評議員
事前登録費*
  • 会員 4,000円（不課税）
  • 非会員 4,400円（課税）
日本消化器病学会北海道支部評議員*

（3月1日に日本消化器病学会北海道支部評議員会を予定しています。）
  • 評議員です
  • 評議員ではありません
事前参加登録*
  • 事前の支払いに同意します
  • ※クレジット決済のみとなります。
     銀行振込は対応しておりませんので予めご了承ください。

問い合わせ先：

日本消化器病学会北海道支部例会

日本消化器内視鏡学会北海道支部例会　運営事務局

株式会社イー・シー

〒060-0807 札幌市北区北7条西4丁目8-3 北口ヨシヤビル5F

Mail:jsge-jges-hokkaido@ec-mice.com

TEL 011-299-5910 FAX 011-299-5911

Web:https://www.ec-mice.com/136jsge-130jges-hokkaido

キャンセル規定

参加費は開催準備の費用に充当させていただきます為、決済後のご返金はいたしかねます。

個人情報規程

セキュリティ上の理由から、全ての情報は 128 ビット SSL 暗号化して送信されます。

事務局へ送信された情報はこの会議の参加登録の用途のみで使用します。事務局内部でのみ取り扱い、販売したり、第三者へ譲渡することはいたしません。事務局では登録者と連絡を取り合うときに情報（住所、電話番号／FAX/携帯電話番号、メールアドレス）を使用します。

個人情報の安全のためにこのフォームはグローバルサインによって保護されています。
証明書を確認する場合はこのアイコンをクリックしてください。

Globalsign SSL Site Seal SSLとは？